Nom de l'applicant: :
Adresse: :
Numéro de téléphone à la maison: :
Numéro de téléphone au travail: :
Courriel: :
Avez-vous contacté un autre organisme de secours? Si oui, lequel? :
Avez-vous déjà été propriétaire de chien? :
yes no
Etes-vous propriétaire de chien maintenant? :
yes no
Combien de chiens avez-vous? :
Mâle ou femelle? :
Sont-ils stérilisé/castré? Si non, pourquoi? :
Qui est votre vétérinaire? SVP indiquez son numéro de téléphone. :
Si vous n'avez plus vos chiens, quelle est la raison? :
Avez-vous déjà eu un Boxer? :
yes no
Décrivez brièvement le Boxer que vous rechercher. :
Pourquoi voulez-vous un Boxer? :
Quelles sont vos intentions pour ce chien? :
agilité
autre
chien de chasse
chien de garde
compagnon
obéissance
Voulez-vous: :
femelle
mâle
sans importance
Quelle couleur? :
Blanc
Bringé
fauve
sans importance
Quel groupe d'âge? :
Chien adulte
Chien sénior
Jeune chien moins de 2 ans
Depuis combien de temps résidez-vous à votre domicile? :
Etes-vous: :
locataire
propriétaire
Habitez-vous: :
autre
condo
en appartement
maison à la campagne
maison de ville
Maison en banlieue
Avez-vous l'intention de déménager? Quand et ou? :
Si vous êtes locataire votre bail vous permet-il d'avoir un chien? :
yes no
Y a-t-il une limite de poids? de grosseur? :
Indiquer le nom et le numéro de téléphone de votre propriétaire d'immeuble: :
Avez-vous une cour arrière? :
yes no
Quelles sont les dimensions approximatives? :
Votre cour est-elle clôturée? Avec quelle sorte de matériel? Quelle est la hauteur de votre clôture? :
Avez-vous une cage pour chiens? :
yes no
Avez-vous un enclos pour chiens? :
yes no
Si vous n'avez pas de cage, êtes-vous prêt à en acheter une? :
yes no
Combien d'adultes y a-t-il à la maison? :
Combien d'enfants? Quel âge ont-ils? :
Les enfants sont-ils habitués aux chiens? :
Savent-ils comment agir avec les chiens? :
Est-ce qu'un de vous est allergique aux chiens? :
Est-ce qu'un de vous a peur des gros chiens? :
Avez-vous d'autres animaux à la maison? :
Décrivez vos animaux. :
Si vous avez d'autres chiens, indiquez la race, le sexe, l'âge et le tempérament. :
Pensez-vous qu'il pourrait y avoir des problèmes entre vos animaux et votre nouveau Boxer? Expliquez :
Votre nouveau Boxer aura-t-il accès à vos autres animaux? :
Combien de temps passerez-vous avec votre Boxer pendant la semaine? Décrivez sa routine. :
Combien de temps passerez-vous avec votre Boxer pendant la fin de semaine? Décrivez sa routine. :
Combien de temps votre Boxer sera-t-il seul chaque jour? :
Lorsque vous serez au travail, ou sera votre Boxer? :
à l'extérieur
autre
cage
dans une pièce particulière dans la maison
libre dans la maison
Ou va-t-il dormir le soir? :
Quand sera-t-il à l'extérieur? Sera-t-il attaché? :
SVP décrivez la routine d'exercice de votre nouveau Boxer ( marche, jeux etc... ). :
Votre boxer fera-t-il des promenades en voiture? Les promenades seront-elles fréquentes? :
Sera-t-il restreint et comment? :
cage
ceinture pour chiens
il ne sera pas restreint
Ou restera votre Boxer quand vous serez en vacances? :
Prendrez vous des vacances souvent? A court terme ou à long terme? :
Y aura-t-il des circonstances spéciales auxquelles votre Boxer devra s'adapter? Lesquelles? :
Avez-vous d'autres commentaires au sujet de sa routine journalière? :
Acceptez-vous de toujours laisser les attaches d'identification sur votre chien? :
yes no
Acceptez vous de toujours laisser le # de son permis courant sur votre chien? :
yes no
Acceptez-vous d'offrir les soins de santé nécessaires à votre chien? :
yes no
Acceptez-vous de le restreindre en véhicule sans toit? :
yes no
Acceptez-vous de nous retourner le Boxer à vos frais si vous ne pouvez plus vous en occuper? :
yes no
Acceptez-vous de reçevoir un agent du "Secours au Chien Boxer du Québec" à votre domicile? :
yes no
Acceptez-vous de payer des frais d'adoption pour votre Boxer? :
yes no
Quel est le nom et le numéro de téléphone de votre employeur? :
Votre occupation: :
Nom de l'abri pour animaux le plus près de chez vous: :
Référence personnelle et numéro de téléphone/courriel: :
Etes-vous financièrement capable de prendre soin de votre Boxer durant toute sa vie? :
yes no
Etes-vous physiquement capable de prendre soin de votre Boxer durant toute sa vie? :
yes no
La police s'est-elle déjà rendue à votre domicile à cause de plaintes ou de dérangements? :
L'un de vous a-t-il déjà été accusé de cruauté envers les animaux? :
Y a-t-il présentement ou y a-t-il eu déjà eu des cas de comportement abusif à votre domicile? :
Décrivez les informations additionnelles concernant votre domicile qui n'ont pas été mentionnées :
Savez-vous que les boxers ont souvent l'instinct naturel de vouloir chasser les proies? :
yes no
Savez-vous que certains Boxers ne s'entendent pas avec les chats? :
yes no
Savez-vous que les boxers sont des chiens très énergétiques et doivent avoir des exutoires réguliers :
yes no
Savez-vous que les boxers aiment beaucoup sauter sur les gens avec leur pattes avant? :
yes no
Laisserez-vous votre Boxer attaché à l'extérieur? :
Savez-vous que les boxers peuvent vivre 8-12 ans? :
yes no
Etes-vous prêts à vous engager envers lui pour tout ce temps? :
Savez-vous que les boxers s'attachent beaucoup à leur famille et ont besoin de beaucoup d'attention :
Savez-vous que les boxers ne peuvent pas endurer les températures extrêmes chaudes ou froides? :
yes no
Pensez-vous que le Boxer est toujours le meilleur chien pour vous et votre famille? :
Si vous avez d'autres commentaires, inscrivez-les ici. :
Etes-vous prêts pour la prochaine étape qui serait une visite à votre domicile? :
Please type the text below :
